SDN 4 BOJONGKULUR CONTOH SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 4 BOJONGKULUR

NSS/NPSN: 101020202004/20201465

Jln. Kmp. Bubulak RT 03/05 Desa Bojongkulur Kecamatan Gunungputri Kab. Bogor

Telp. 02182408217 – Email: sdnbojongkulur04@yahoo.co.id/sdnbojongkulur04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SISWA KELAS VI

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap                         : ..............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir             : ..............................................................................................

Agama                                     : ..............................................................................................

Naik ke kelas                           : ..............................................................................................

Nama orang tua                       : Ayah ...................................... Ibu .......................................

Pekerjaan                                 : Ayah ...................................... Ibu .......................................

Agama                                     : ..............................................................................................

Alamat                                    : ..............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa saya setelah menjadi siswa SD NEGERI 4 BOJONGKULUR

1.      Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2.      Akan mengikuti kegiatan KBM hingga akhir pembelajaran kelas VI.

3.      Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.

4.      Sanggup menaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah.

5.      Tidak membolos, keluar tanpa izin, tidak minum – minum keras, narkoba dan asusila.

6.      Apabila saya tidak mematuhi ketentuan dari ketetapan sekolah saya sanggup menerima sanksi lain :

a.       Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang telah ditentukan.

b.      Dikeluarkan dari sekolah.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

                                                                                                     Gunungputri, ......................2013

                                                                                                         Yang membuat pernyataan

                                                                                                        ...........................................